各位大冶新农合参合患者：
   为方便您的就医，现将《大冶市2013年新型农村合作医
疗统筹补偿实施方案》（冶合医会发[2012]4号文）特告知您们，我院将从2013年1月1日起执行。

                                                                      黄石中心医院
                                                                    二○一三年一月一日

                     大冶市2013年新型农村合作医疗统筹补偿实施方案

     为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和参合农村居民受益水平，推进新农合制度建设，根据省、市《2013年新农合统筹补偿实施方案》，结合我市实际，现就我市新农合统筹补偿制订以下实施方案。
一、基本原则
    （一）坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面，完善实施门诊统筹与住院统筹相结合补偿模式。
    （二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余。
    （三）坚持补偿方案县、市相一致。根据《黄石市2013年新农合统筹补偿实施方案》精神，结合当地实际，扩大补偿范围，进一步提高农村居民医疗保障水平。
    （四）坚持与医疗救助制度相结合，对重大疾病提高补偿标准，切实减轻重大疾病患者医疗费用负担。
二、基金补偿范围与分配
    （一）基金补偿范围
    新农合基金（含利息）只能用于参合农村居民符合规定的医药费用的补偿，不得用于管理经办机构工作经费。新农合基金补偿范围
    1、门诊：补偿医药费，包括药品费（新农合基本药物目录内药品）、一般诊疗费、材料费（含一次性注射器、输液器等）、换药费、小型清创缝合、以及B超、心电图、X线、化验等常规检查费用 ，门诊慢性病和大额门诊医疗费用。
2、住院：补偿医药费，包括住院费、医药费、治疗费、手术费，常规检查及因病情诊治必需的特殊设备检查费、材料费等费用。
    （二）基金不予补偿范围
1、医疗服务项目类：挂号费、病历工本费、各种账单工本费、打印、复印费；出诊费、院外会诊费、检查治疗加急费、点名或预约（检查、治疗、手术）附加费、特需医疗服务费、自请特别护理费、超出标准床位费以上的费用等特殊医疗服务费用。
2、非疾病治疗项目：
①各类美容、健美以及非功能性整容、矫形手术等项目； 如重睑术，隆鼻、隆乳术，割狐臭、割包皮（包茎），矫形口吃，斜视、上眼睑下垂（小于2/3）、屈光不正、视力矫正术（近视眼手术），雀斑、疣、粉刺、痤疮、色素沉着，脱发、白发、脱痣、鞍鼻，配镜，美容整容、减肥、增高、变性等检查治疗发生的费用；
②各种预防、保健性的诊疗项目；如一般性疫苗、预防接种、疾病普查普治（专项普查普治除外）、婚前体检、旅游体检、出境体检、招工体检；
③与计划生育相关手术项目，如刮宫、人工引（流）产、上环、结扎、取环、输卵（精）管吻合术等住院发生的费用，计划内怀孕属病理原因的引、流产和节育环嵌入手术取环除外；
④各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定（包括司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目；
⑤睡眠呼吸监测系统、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。
3、诊疗设备及医用材料类：
①各种自用的保健、按摩、治疗仪器等特殊检查费用；
②大型设备检查治疗费用，如应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查治疗项目。
③眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅（残疾车）、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、加热器、体温表、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带等器具；
4、治疗项目类：
①各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）及获取器官源、组织源的相关手术（自身组织移植、自愿免费捐献器官、组织的除外）等；
②输血和各种血浆、生物制品（血液系统疾病如血友病、再生障碍性贫血等除外）；
③麻醉手术镇痛新技术（如镇痛泵、止痛床）等诊疗项目；
④镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目；
⑤原发性不孕不育、男性不育、试管婴儿、人工授精费用、性功能障碍、各种性传播疾病（AIDS机会感染除外）及戒毒等治疗发生的费用；
⑥各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目；
⑦出国、出境期间所发生的一切医疗费用；
⑧气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、保健性营养疗法等辅助治疗项目；
⑨因违法、犯罪、打架斗殴、酗酒、服毒、戒毒、自残、自杀等发生的医药费用；
5、生活服务项目和服务设施类：
①就（转）诊交通费、急救车费；
②空调费、取暖费、电视费、电话费、水电费、食品保温保鲜费，膳（伙）食费；
③陪护费、护工费、洗理费、医疗废物处理费；
 ④婴儿衣物、卫生餐具、脸盆、便盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用；
⑤文娱活动费（精神病人除外）以及其它特需生活服务费用；
⑥医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目。
6、其他：
①不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用；
②超出规定使用的目录外用药；
③未纳入物价政策管理的诊疗项目；
④有过错、有赔偿的各种事故（交通事故、医疗事故等）引发的诊疗项目和在用工单位（或个人）因公（工）伤所致的损伤等；
⑤发票原件遗失、损毁、自制、复印后的医疗凭证费用。
    （三）受限制补偿的诊疗、材料类
以下诊疗、材料类为受限制性补偿项目，在黄石市以内的现场结报的定点医院治疗，实行分开记费，降低报销比例进行补偿。
    （一）体外震波碎石项目：二级及以上定点医院按医药费用35%的比例进行补偿。
    （二）植入性材料类；如人工关节、各种支架，各类型钢板、钛板、髓内钉、颅骨替代品，各类型螺钉、脊柱钉棒系统，人工股骨头、半髋等骨科材料，心脏起博器、疝补片、吻合器、特殊导管等单次病例价格在3000元以上至20000元的，三级定点医院分别按30%的比例进行补偿，超出20000元以上的材料只按20000元纳入补偿。
    三、补偿标准
    （一）住院补偿
    1、起付线设置：市级定点医疗机构为600元，农村五保户、低保户、特困优抚对象取消住院费用补偿起付线。
    2、封顶线设置：全市住院补偿封顶线为15万元。
    3、补偿比例设置：
纳入政策范围内补偿的比例如下：

定点医院        起付线               纳入政策范围内的
                                      住院医药费用            补偿比例             医院直补
                                                                                   保底比例
地市级医院
（三级）        600元               601—3000元                 55%                   50%
                                    3001元—10000元             60% 
                                    10000元以上                 70% 
注：1、医院直补保底比例是指定点医院在现场结算时在医药费总额除去不能报销项目后进行保底的比例；2、两种比例在结算时执行“就高不就低”的原则；
因病情需要转往黄石市以外定点医疗机构治疗的，统一按规定办理电子转诊手续，擅自外出到定点医院住院治疗的按医药费用金额的35%比例进行补偿。到非定点医院住院治疗的按医药费用金额的20%的比例进行补偿。
实施单病种限价管理及纳入提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点的病种，按照省相关规定执行，不受上述起付线和补偿比例限制。
    （二）意外伤害
参合居民意外伤害患者按照《大冶市新型农村合作医疗意外伤害住院补偿办法（试行）》的相关规定执行，年最高封顶线为50000元。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按当地一般疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
    （三）其他补偿
    1、鼓励家长为预期在当年度出生的婴儿提前缴纳参合资金，享受当年政策规定的医疗费用补偿政策。错过缴费时限（筹资方案确定的个人交款最后时间）出生的婴儿随已参合的母亲，自出生之日起可纳入当年度新农合补偿范围，按照一般疾病补偿政策标准报销，其补偿费用纳入母亲当年住院费用补偿封顶线一并计算。
2、持有效准生证的剖宫产、住院分娩、先兆流产（含保胎治疗）、稽留流产实行定额补偿，每例按200元标准进行补偿。以上剖宫产、分娩、流产等有并发症发生的按不同等级医院剖宫产、顺产分娩和难免引流产限价标准给予定额补偿后，超出的费用部分纳入住院比例补偿。
3、恶性肿瘤患者、终末期肾病（除透析以外的门诊费用）以及再障、地中海贫血等血液系统疑难杂病在定点（专科）医院门诊治疗费用纳入住院补偿范围，建立规范治疗方案，实行档案管理，不设起付线，按照30%比例进行补偿，可每季度结算一次，直至年住院补偿封顶线，具体补偿方法另行制定。
心、肾、肝移植药物抗排等需长期治疗的重大疾病患者建立治疗及补偿档案，实行特殊管理，在定点医院门诊治疗或定点药店购药费用一并纳入住院补偿范围，不设起付线，按照医药费用总额的60%比例给予补偿，并直至年住院补偿封顶线。
4、患先天性心脏病、白血病参合儿童，慢性肾功能衰竭透析，重性精神病，慢性粒细胞白血病、血友病（含凝血因子Ⅷ费用）等二十种提高农村医疗保障水平试点类疾病的患者按省、市有关文件规定获得补偿。对于国家要求进一步扩大提高重大疾病医疗保障水平试点病种，将依据国家及省相关规定执行，以提升保障能力。
    四、监督管理
    （一）定点医疗机构的内部管理。
1、定点医疗机构应设置新农合管理科室，依据新农合有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督；负责对就诊参合农村居民患者身份认定及管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核补偿等工作；做好新农合医药费用信息管理工作，按要求及时、准确地向本级或上级新农合管理部门提供参合农村居民就诊及费用发生等有关信息。
2、定点医疗机构应严格执行卫生部及省卫生行政部门制定的技术标准、操作规程，确保医疗安全；要严格执行出入院标准，实行双向转诊制度；要因病施治、合理用药、合理检查、合理收费，正确引导参合患者就医，控制医药费用的不合理增长；定点医疗机构及其医务人员应当严格执行《湖北省新型农村合作医疗报销药物目录》、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》以及湖北省增补非基本药物目录和抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，控制药物目录外用药比例。
    （二）新农合管理部门的监督管理
1、县（市）新农合管理部门应与定点医疗机构建立工作协调机制，定期或不定期核查有关参合农村居民患者医药费用等情况，定点医疗机构应给予积极配合；新农合管理部门应当建立定点医疗机构服务信息监测发布制度，及时收集、汇总、综合、分析定点医疗机构参合患者的医药费用情况和即时结报情况，并定期公布监测信息。
2、新农合管理部门应当每年对定点医疗机构进行一次全面考核评估，针对存在的问题，制定整改措施，确保新农合制度的顺利实施。对于考核评估不合格的，暂停其定点医疗机构的资格。
3、建立举报投诉制度。新农合管理部门设立投诉举报电话，及时受理投诉意见，并将调查处理情况通知投诉人，维护参合农民的利益。
    （三）参合农民的监督管理
参加合作医疗的农民有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评，暂停享受合作医疗待遇，构成犯罪的，移交司法机关处理。
1、冒名顶替，将本人《大冶市新型农村合作医疗卡》转借给他人就诊、报销的。
2、造假、虚开医药费收据、处方，骗取合作医疗补偿资金的。
3、因本人原因，不遵守合作医疗办事程序，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的。
4、私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员弄虚作假的。
5、利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的。
6、其他违反合作医疗管理规定的行为。
     五、本方案自2013年元月1日起实施。