便民举措

铁路医保政策知识汇编

黄石市中心医院 2012/12/12

                                     铁路医保政策知识汇编
1、铁路医保年度内统筹基金支付限额与大额医疗费补充保险年度支付个人最高限额各是多少？
答：从2013年1月1日起，铁路医保年度内统筹基金最高支付限额调整为8万元。铁路医保大额医疗费补充保险年度支付个人最高限额为27.5万元。调整前后，总的支付金额保持35.5万元不变.。70岁以下退休人员基本医疗保险个人账户划入比例由现行的5%调整为5.5%，70岁以上（含70岁）退休人员基本医疗保险个人账户划入比例由现行的5%调整为6%。自2012年10月1日起实行。


2、铁路医保住院医疗统筹基金起付标准是多少？

年度内住院次数 在职职工及家属      退休职 工
第一次            800元             640元
第二次及以后      400元             320元


3、铁路医保如何办理住院手续？
答：铁路医保患者在门诊就诊结束后，符合入院标准的患者，持医生开据的入院证以及本人的“武汉铁路局职工医疗保险手册”和IC卡（铁路职工家属患者的“武汉铁路家属医疗保险手册”和IC卡）到住院结算中心“铁路医保“窗口，经窗口工作人员核实确认证件有效后方可办理入院手续。窗口工作人员发现就诊者所持“医疗保险手册”或IC卡与身份不符时，应拒绝刷卡并扣留证件，同时通知铁路医保局。
4、铁路医保病人住院医疗费用中个人负担比例是多少？
答：在职职工在三级医院住院时所发生的费用，起付标准以上、封顶线以下：在职职工个人负担16%，退休职工（640元以上）个人负担12.8%。
5、铁路医保患者使用乙类、自费药品、自费项目应履行什么手续？
答：需由参保人员承担全部费用（包括自费药品、统筹基金不予支付的医疗项目）或先由患者负担一定费用再纳入报销的（包括乙类目录药品、部份支付费用的医疗服务项目），应向参保人员或其家属详细说明原因，征得患者或家属同意并在“三特同意书”上签字确认后方可使用（“三特同意书”附在住院病历最后一页备查）。急救时，病人无法签字且家属不在场的情况下，事后应尽快通知参保人员或其家属履行有关手续。
6、铁路医保对参保患者转诊转院的规定？
答：因医院限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊转院手续，转诊转院首先应转往铁路定点的上一级医疗机构。
7、铁路职工家属医疗保险政策？
答：（1）执行与职工基本医疗保险相同的起付线和最高支付限额。
  （2）在定点医院医疗机构住院，起付标准以上，最高支付限额以下的符合基本医疗保险规定的医疗费用，由家属医疗保险基金支付70%。
   （3）在医保经办机构批准的其他医疗机构住院，起付标准以上，最高支付限额以下的符合基本医疗保险规定的医疗费用，由家属医疗保险基金支付60%。
   （4）住院费用超过最高支付限额以上部分，通过大额医疗费用补充保险解决，家属大额支付限额同职工大额支付限额。
8、铁路医保门诊处方药量如何规定？
答：门诊处方药量控制：急性疾病3天量，慢性疾病7天量，门诊处方单独保存，以备核查。
9、铁路医保病人出院带药如何规定？
答：参保人员出院时，只准带与病情有关的继续治疗药品，种类最多不得超过5种，出院带药量一般为1周量，特殊情况下最多不超过2周。
10、铁路医保用药标准？
答：严格按照“湖北省基本医疗保险药品目录“的规定执行，确保“药品目录”内的药品供应充足。药品价格不得高于本地区其他医疗机构同样品名、规格药品的价格。“药品目录”内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准（如符GMP标准）的情况下，应选择价格较低的品种。
11、铁路医保住院病人管理？
答：医院应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，无故延长住院时间所增加的医疗费用，医保不予支付，参保人员拒绝出院的，医院应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费处理。
12、在诊疗过程中违反诊疗护理常规过度检查、重复检查、过度医疗，违反临床用药常规和联合用药原则超范围、超剂量的过度用药行为时，铁路医保对医院按违规金额的多少倍扣款？
答：2倍。
13、违反“临床诊疗指南”，降低入院标准收入院治疗的、违反铁路医保政策规定、将非医保患者按医保类别进行结算的，铁路医保在与医院进行费用结算时按同等级医院定额的多少倍扣除？
答：4倍。
14、以恶意骗取医保基金为目的，采取冒名就医、虚假就医、分解住院、挂床住院、串换药品及诊疗项目、蓄意逃避住院自付段等手段，造成医保基金浪费或流失的，铁路医保除在与医院进行费用结算时不予清算外，另按定额的多少倍罚款？
答：10倍。
14、医院违规行为与质量保证金挂钩吗？
答：铁路医保每年预留医院5%的医疗费用作为医疗服务质量保证金，并根据年终考核结果按规定向医院兑付保证金。上述违规行为也纳入武汉铁路局定点医疗机构服务质量考核，同时与质量保证金挂钩。