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黄石日报：市中心医院病案入选全国“百佳病案”

李艳芳 毕磊 石红兵 黄石日报 2024/05/22

　　国家卫生健康委办公厅近日发布《关于通报2023年度全国“百佳病案”评选情况的函》，黄石市中心医院生殖医学科袁奔医师书写的病历，被评为门(急)诊病案系列“2023年度全国百佳病案”。据悉，该病案是湖北省唯一入选的门(急)诊百佳病案。

　　这份病案有什么特别?它为什么能够成功入选?来一探究竟吧!

　　从数万份参评病案中脱颖而出

　　按照《全国提升医疗质量行动(2023-2025)》总体部署和病历内涵质量提升专项行动安排，国家卫生健康委组织开展了2023年度全国“百佳病案”评选活动。

　　全国共有3323家医院推荐32929份参评病历，经过省级遴选，各省推荐不超过30份到国家评选阶段，国家从各省推荐的937份病历中进行评选。经过初评和终评，最终确定40份住院病案、30份日间医疗病案、30份门急诊病案为2023年度全国“百佳病案”。

　　省级遴选推荐阶段，湖北省共选出30份(住院、日间医疗、门急诊各10份)推荐至国家。其中，黄石市中心医院4份病案，分别为妇科(日间医疗)、消化内科2病区(日间医疗)、生殖医学科(门诊)、急诊科(急诊)，入选总病案数量为湖北省地市州医院第一。

　　近年来，黄石市中心医院专门制定了《提升病历内涵质量专项行动实施方案(2023-2025年)》。在病案管理委员会的指导下，黄石市中心医院强化医院、科室、医师三级病历管理责任。

　　通过深化病历书写基本规范培训、优化电子病历系统质量预警、强化病历三级质控督导考核、常态化评选优秀病历等举措，进一步树立病历质量安全意识，完善病历质量安全管理体系和机制，全面提升病历书写的完整性、及时性和病历内涵质量。

　　“我们有规范化的病历书写流程，门诊时，在对患者问诊时我就会及时记录书写病历，有的如果当时没办法写详细，在下班之前，我也会把所有患者的病历再查阅一遍，补充完整。”此次市中心医院入选全国“百佳病案”的病历，是由该院生殖医学科主治医师袁奔书写的，她表示，真实、准确、完整的病历书写，对患者和医院都很重要。

　　市中心医院病案数据中心主任明平勇介绍，全国“百佳病案”评选的标准和依据是国家病历书写基本规范以及国家发布的医疗质量安全核心制度要点等等，是对病历书写的完整性、准确性、及时性等进行全方位的评比，能够成功入选非常不容易。

　　多措并举提升病历书写质量

　　据介绍，病历记录书写要点主要包括入院记录、24小时内入出院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、会诊记录、术前小结、手术记录、授权委托书、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论等。

　　明平勇表示，一直以来，市中心医院都非常重视病历书写质量，每年针对病历书写开展全员培训，要求每一位医生意识到病历书写的重要性，按要求及时书写病历。此外，每一个医生在进入医院后都要参加岗前培训，而岗前培训中非常重要的一课就是病历书写，让年轻的医生们在一开始就要重视病历书写，严格要求自己。

　　“医院日常管理考核中，对医生病历书写的完整性、准确性的监控是重要的一环。”明平勇告诉记者，早在2017年，该院就在全省率先实现了临床病历的无纸化，医生只需在电脑上完成病历记录即可，省下了整理纸质病历的时间，这样也让医生有更多时间照顾患者。不仅如此，该院还将建院以来的纸质病历全部翻拍成图片，进行电子化，进一步方便了临床医生和患者查询、复印。

　　市中心医院还引入人工智能，今年全面启用病历内涵AI质控系统，实现对医生书写病历全过程的实时监控。当医生出现病历书写不及时、不完整、不规范等问题时，该系统就会自动进行提醒和报警。

　　与此同时，市中心医院更加强化病历书写的人工质控举措。“我们会对每一份提交过来的病历进行终末质控，有专职的质控医生进行抽样检查。”市中心医院病案数据中心副主任王霞云表示，医院组建由20多位临床专家组成的病历终末质控专家团队，定期抽查审核，完成终末病历的质控。

　　为什么市中心医院如此重视病历书写呢?“这是由病历的性质决定的。”明平勇认为，病历无论是对医院还是对患者来说，都是非常重要的依据。

　　一份遵循质量标准的病历，对于医院来说，它的医疗记录，反映了医院将医疗核心制度和医疗规范执行落实到位。同时，它是患者的健康档案，客观反映了患者健康状况和诊疗事实。

　　在特定情况下，它还是一份法律文书，在医疗纠纷、医疗鉴定、伤残鉴定过程中，可以提供法律支撑。它也是患者的医保凭证，是为患者购买保险及理赔时可提供的有效凭证资料。

　　据介绍，有些病历还是教学资料，为医院开展住培、临床教学、医生培养提供有价值的临床案例;还可以是科研资料，为疾病研究、临床科研提供丰富数据资料。

　　一份优秀病历更是医生专业素养、责任意识的展现，还是一家医院诊疗水平、服务实力和形象声誉的体现。